授权委托书（个人委托） 作者：未知     时间：2022-11-09    来源：厦门市思明区人民法院

授权委托书

（个人委托）

委托人： 张三                      身份证号：111111111111111

住所：厦门市思明区XX路XX号       联系电话：139xxxxxxxx

受委托人：李四                     身份证号：222222222222222

工作单位：xxxxxxxx

住所：厦门市思明区XX路XX号       联系电话：139xxxxxxxxx

现委托李四在我与    王五民间借贷纠纷              一案中，作为我方参加一审诉讼/执行的委托代理人，委托权限如下第（二/三）项：

（一）一般代理

（二）特别授权

( √ ）代为起诉、反诉、上诉；

( √ ）代为承认、变更和放弃诉讼请求；

( √ ）代为与对方进行和解、调解，签署调解、和解协议；

( √ ）代为收集提供证据，申请调查取证，申请财产保全、证据保全；

( √ ）代为领取相关法律文书等。

（三）执行程序

( √）代为办理申请执行立案手续；

( √）代为承认、变更和放弃执行请求；

( √）代为与对方进行执行和解，签署和解协议；

( √）代为领取相关法律文书等。

（四）其他委托事项：                                        

委托人（签字／捺印）: 

       年     月     日

注：1、本委托书供自然人委托代理人参加诉讼使用，请在选定的委托权限上打√，其他打X，所列明权限未包含的，请在其他委托事项上写明具体的委托权限。

2、“委托人”、“受委托人”栏应写明姓名、身份证号、工作单位和职务、住址等项；

3、署名栏由本人签名（捺印）。

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